Tiers payant infirmier : C2S, AME, ALD et complémentaire
Le tiers payant infirmier expliqué : cas obligatoires, C2S, AME, ALD, parts AMO et AMC, DRE et contrôles avant télétransmission.
Le tiers payant dispense le patient d'avancer tout ou partie des frais
Avec le tiers payant, l'IDEL facture directement la part obligatoire à l'Assurance Maladie (AMO) et, lorsqu'elle est concernée, la part complémentaire à l'organisme complémentaire (AMC). Le tiers payant peut donc être partiel ou total. Il n'est pas exact d'appliquer un partage fixe « 60 % / 40 % » à tous les soins infirmiers : la prise en charge dépend des droits du patient et de l'acte facturé.
Dans quels cas est-il obligatoire ?
L'Assurance Maladie énumère les situations ouvrant droit au tiers payant, notamment :
- les soins en rapport avec une affection de longue durée exonérante, dans la limite des tarifs de l'Assurance Maladie ;
- tous les soins remboursables, qu'ils soient ou non liés à la maternité, du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu'au douzième jour après l'accouchement ;
- la Complémentaire santé solidaire (C2S) ;
- l'aide médicale de l'État (AME) ;
- un accident du travail ou une maladie professionnelle.
Hors de ces cas et des autres situations prévues par les textes, le professionnel peut proposer le tiers payant sur la part obligatoire depuis 2017. La liste à jour et ses conditions figurent sur la page officielle tiers payant de l'Assurance Maladie.
La CMU-C a été remplacée par la C2S en 2019
Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire a remplacé la CMU-C et l'ACS. « CMU-C » peut rester visible dans une archive ou un ancien justificatif, mais ce n'est plus le nom du dispositif en vigueur. La date et le remplacement des deux anciens dispositifs sont documentés dans le communiqué de l'Assurance Maladie du 7 octobre 2019.
Un bénéficiaire de la C2S dispose du tiers payant intégral sur les soins pris en charge, sous réserve de présenter une carte Vitale à jour ou son attestation de droits. L'IDEL doit donc vérifier le droit courant plutôt que déduire la prise en charge d'une ancienne mention CMU-C.
AMO, AMC et DRE : trois notions à distinguer
- AMO : part traitée par l'Assurance Maladie obligatoire ;
- AMC : part qui peut relever d'un organisme complémentaire ;
- DRE : demande de remboursement électronique utilisée lorsque l'organisme et le contexte de facturation le permettent.
Une FSE envoyée à l'AMO ne garantit pas, à elle seule, le règlement de la part AMC. Avant de valider, il faut contrôler les droits, l'organisme complémentaire et la répartition affichée. Les règles propres aux soins ALD et maternité sont rappelées sur la page infirmier de l'Assurance Maladie.
Ce que Swily permet de contrôler
Dans Swily, la facture porte son mode de facturation et ses montants AMO et AMC. Le logiciel tient compte de la capacité déclarée de l'organisme complémentaire à recevoir une DRE, et le récapitulatif de télétransmission présente les factures FSE ou DRE. Ces informations aident à contrôler la répartition avant envoi ; elles ne remplacent pas la vérification des droits du patient.
Pour la part complémentaire, la carte de mutuelle peut être photographiée depuis la fiche du patient : Swily pré-remplit le type de couverture, le numéro AMC et les dates de validité, que vous vérifiez avant d'enregistrer.
Le suivi s'effectue ensuite dans le logiciel de facturation infirmier Swily. Les délais d'envoi applicables en tiers payant sont détaillés dans le guide de la télétransmission FSE.
